Ansök om ersättning vid ordinarie assistents frånvaro vid sjukdom

Här kan du skicka in en ansökan om ersättning vid ordinarie assistents frånvaro vid sjukdom. Om du ska ansöka för flera assistenter behöver du fylla i formuläret en gång per assistent.

Du hittar mer information om ersättning vid ordinarie assistents frånvaro vid sjukdom på sidan Sjuklönekostnad.

Du måste fylla i allt som är markerat med *.

UPPGIFTER OM ASSISTANSANORDNAREN

Här fyller du i information om det företag eller den enskilda person som utför assistans åt en eller flera brukare.

Sökande assistansanordnare *

Organisationsnummer

Gatuadress *

Postnummer *

Ort *

Telefonnummer *

E-post *

Kollektivavtal Ange vilket kollektivavtal ni/du är ansluten till. Om du/ni inte är anslutna till något lämnas fältet tomt.

Kontaktperson (förnamn och efternamn) *

UPPGIFTER OM DEN ASSISTANSBERÄTTIGADE

Här fyller du i information om personen som tar emot assistans.

Assistansberättigad (förnamn och efternamn) *

Personnummer * Ange personnummer i formatet ÅÅÅÅMMDD-XXXX

UPPGIFTER OM ASSISTENTEN

Här fyller du i uppgifter om den person som skulle ha utfört assistansen, och om hens frånvaro.

Assistent (förnamn och efternamn) *

Datum för karensdag *

Är karensdag dragen i tidigare ansökan? * Ja, karensdagen är dragen i en tidigare ansökan. Nej, karensdagen är inte dragen i en tidigare ansökan.

Hur många dagar har assistenten varit sjuk? * Sjukdom under halva dagar anges som hela dagar. 1–7 dagar 8–14 dagar 15 dagar eller fler

Vid sjukdom 1–7 dagar:

Ange totalt antal timmars frånvaro *

Ange begärd ersättning i kronor *

BILAGOR

Förutom de bilagor som ska bifogas behöver du som assistansanordnare tidigare ha skickat in

en fullmakt som intygar att du som assistansanordnare har rätt att ansöka om ersättning vid ordinarie assistents sjukdom enligt 9 § 2 LSS. Fullmakten ska vara underskriven av den assistansberättigade.
ett intyg eller avtal på att du som assistansanordnare har rätt att ta emot ersättning för ansökt insats.

Bifoga en specificerad uträkning för sjukperioden. *

Bifoga lönespecifikation för assistenten som fått sjuklön. *

Bifoga en kopia av sjukfrånvaroanmälan/timrapport och/eller en kopia av inlämnad tidrapport till Försäkringskassan för assistenten som har fått sjuklön. *

Bifoga schema och tidrapport för den/de månad/månader som assistenten har fått sjuklön. *

Bifoga signerade frånvaroanmälningar/tidrapporter för assistenten som fått sjuklön. Dessa måste vara signerade av både vikarier och assistenten som har fått sjuklön. *

Vid sjukdom 8–14 dagar:

Ange datum för sjukperioden * Ta inte med datum för karensdagen.

Ange totalt antal timmars frånvaro *

Ange begärd ersättning i kronor *

BILAGOR

Förutom de bilagor som ska bifogas behöver du som assistansanordnare tidigare ha skickat in

en fullmakt som intygar att du som assistansanordnare har rätt att ansöka om ersättning vid ordinarie assistents sjukdom enligt 9 § 2 LSS. Fullmakten ska vara underskriven av den assistansberättigade.
ett intyg eller avtal på att du som assistansanordnare har rätt att ta emot ersättning för ansökt insats.

Bifoga en specificerad uträkning för sjukperioden. *

Bifoga lönespecifikation för assistenten som fått sjuklön. *

Bifoga en kopia av sjukfrånvaroanmälan/timrapport och/eller en kopia av inlämnad tidrapport till Försäkringskassan för assistenten som har fått sjuklön. *

Bifoga schema och tidrapport för den/de månad/månader som assistenten har fått sjuklön. *

Bifoga signerade frånvaroanmälningar/tidrapporter för assistenten som fått sjuklön. Dessa måste vara signerade av både vikarier och assistenten som har fått sjuklön. *

Bifoga läkarintyg. *

Vid sjukdom 15 dagar eller fler:

Ange datum för sjukperioden * Ta inte med datum för karensdagen.

Ange totalt antal timmars frånvaro *

Ange begärd ersättning i kronor *

BILAGOR

Förutom de bilagor som ska bifogas behöver du som assistansanordnare tidigare ha skickat in

en fullmakt som intygar att du som assistansanordnare har rätt att ansöka om ersättning vid ordinarie assistents sjukdom enligt 9 § 2 LSS. Fullmakten ska vara underskriven av den assistansberättigade.
ett intyg eller avtal på att du som assistansanordnare har rätt att ta emot ersättning för ansökt insats.

Bifoga en specificerad uträkning för sjukperioden. *

Bifoga lönespecifikation för assistenten som fått sjuklön. *

Bifoga en kopia av sjukfrånvaroanmälan/timrapport och/eller en kopia av inlämnad tidrapport till Försäkringskassan för assistenten som har fått sjuklön. *

Bifoga schema och tidrapport för den/de månad/månader som assistenten har fått sjuklön. *

Bifoga signerade frånvaroanmälningar/tidrapporter för assistenten som fått sjuklön. Dessa måste vara signerade av både vikarier och assistenten som har fått sjuklön. *

Bifoga läkarintyg. *

Hantering av personuppgifter

Vi behandlar dina personuppgifter för att kunna handlägga ärendet om ersättning. Det gör vi utifrån den rättsliga grunden myndighetsutövning. Omsorgsnämnden är personuppgiftsansvarig för behandlingen av dina personuppgifter.
Kontakta omsorgsnämnden (uppsala.se)

Uppgifter som skickas in till kommunen blir i regel allmänna handlingar och kan komma att lämnas ut till den som begär det. Uppgifterna kommer att lagras som allmänna handlingar i enlighet med arkivlag (1990:782).

Begär utdrag eller klaga

Om du vill ta del av de uppgifter vi har sparade om dig kan du begära ett registerutdrag. Du har rätt att få uppgifterna inom 30 dagar.
Läs om dina rättigheter som uppgiftslämnare (uppsala.se).

Om du tycker att vi behandlar dina personuppgifter i strid med dataskyddslagstiftningen kan du klaga hos Integritetsskyddsmyndigheten, IMY.
Integritetsskyddsmyndigheten, IMY (imy.se)

Skriv under med BankID

Genom att gå vidare granskar du uppgifterna som du ska skriva under med e-legitimationen BankID.

Formuläret kunde inte skickas. Försök igen om en liten stund.

Ansök om ersättning vid ordinarie assistents frånvaro vid sjukdom

Hantering av personuppgifter

Begär utdrag eller klaga

Skriv under med BankID

Snabblänkar

Kontakt

Om webbplatsen